«Краснокнижная» фармация: как сохранить «сердце аптеки»?
«Краснокнижная» фармация: как сохранить «сердце аптеки»?
Сколько рецептурно-производственных аптек в нашей стране? С ответом на этот вопрос затруднится даже интернет-поиск. На сегодня точно известно только одно: их осталось меньше тысячи. А значит, приготовить микстуру для заболевшего малыша, которому лекарства промышленного производства пока еще запрещены, сможет лишь одна аптека из семидесяти. Но может случиться и так, что из нескольких десятков аптечных организаций в некрупном городе экстемпоральным изготовлением не занимается ни одна. Почему так происходит?
Ведь не зря же рецептурно-производственный отдел называют «сердцем аптеки»…
«Оптимизация» по всем параметрам
«К сожалению, заказов сейчас стало меньше, поскольку врачи нечасто выписывают рецепты на экстемпоральное изготовление. Причина проста – сменилось поколение докторов. У нас в Апрелевке недавно ушел на пенсию опытный врач-дерматолог, который очень хорошо разбирался в индивидуальных назначениях, в том числе в аптечных мазях для маленьких детей. А сейчас приходят специалисты, которые просто-напросто не знают, как это делать, – сетует Игорь Тавровский, заместитель генерального директора ООО «Целитель» (Московская обл.). – Отсюда снижение спроса, но ведь необходимость в лечении остается прежней! А аптеки, которые могли бы помочь, вынуждены закрываться».
Так кадровый дефицит в медицине и проблемы профессионального образования сужают доступ пациента к важной для него лекарственной помощи. Прибавим сюда ограничения собственно в изготовлении лекарств – например, нельзя изготавливать те препараты, которые уже есть в ГРЛС или применять субстанции в фасовке, отличной от зарегистрированной.
На сегодня в Госдуме рассматривается законопроект, который должен дать больше возможностей для аптечного изготовления – а именно внести изменения в статью 56 ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Правда, к лету 2021 г. документ успел пройти только первое чтение, а процедура второго чтения пока еще не состоялась.
К вопросу о фармацевтической субстанции
«Действующие запреты ставят под вопрос само существование рецептурно-производственной аптеки, – комментирует Зинаида Кулешова, директор производственной аптеки в г. Сургут (Тюменская обл.). – Так, ФЗ «Об обращении лекарственных средств» запретил готовить лекарства из так называемых незарегистрированных субстанций. Но если АФИ зарегистрированы в фасовке по 25 кг, то один килограмм приобрести уже сложно. А ведь аптеке нужен именно этот один килограмм. Четверть центнера можно израсходовать, наверное, за четверть века работы».
Казалось бы, в чем проблема? От процесса расфасовки химический состав фармсубстанции не поменяется. Однако если разделить большой пакет в 20-25 кг на несколько более мелких, работа с сырьем из этих маленьких пакетов будет являться уже нарушением законодательства. Одно из возможных решений – законодательно разрешить фармдистрибуторам фасовать АФИ для последующей доставки в аптеки.
А если препарат снят с производства?
«Нельзя готовить и те лекарства, которые зарегистрированы как заводские, – обращает внимание директор аптеки. – Ситуация осложняется тем, что если промышленный препарат исчез из обращения (а это в 2020-2021 гг. наблюдалось нередко), то приготовить его аптека все равно не имеет права». Налицо одно из эффективных решений проблемы с доступностью лекарственных средств: если препарат пропал со складов или даже снят с производства, на помощь пациенту может прийти аптечная организация. Самое главное – дать ей такое разрешение.
«Читаю в прессе, что нужно возрождать аптеки. Пожалуйста, хотя бы сохраните то, что есть! – призывает Зинаида Кулешова. – Ведь аптечные организации с РПО закрываются каждый день. И самое горькое, что потребность в наших препаратах была, есть и остается. Особенно если речь идет о совсем маленьких детях – родившихся раньше срока, болеющих пороками сердца, страдающих различной аллергией… Мы готовим детские микстуры на стерильной воде, срок годности десять дней. Ничего лишнего: ни консервантов, ни красителей, ни вкусовых добавок. А многие взрослые пациенты с инвалидностью не в состоянии проглотить обычную таблетку – и им тоже необходима аптечная микстура. Экстемпоральное изготовление лекарств – жизнеспасающая деятельность».
О переквалификации и не только
Названные проблемы – ключевые, но, увы, не единственные. Председатель Ассоциации фармацевтических работников Сахалинской области Наталия Елисеева обращает внимание еще на ряд факторов.
Во-первых, высокие налоги и другие отчисления.
Во-вторых, долги за отпущенные медикаменты по программам дополнительного лекарственного обеспечения.
В-третьих, низкие зарплаты в больничных аптеках.
В-четвертых, классической производственной аптеке необходим значительный штат сотрудников: провизор-аналитик, контролеры, фасовщики, специалисты по работе на оборудовании под давлением. Этот фактор – сам по себе положительный, а не отрицательный. Однако в условиях, когда во главе угла оказываются рентабельность и выживание, не каждая аптека сможет позволить себе полноценный коллектив специалистов. Такая вот кадровая оптимизация.
В-пятых, содержание оборудования в исправном состоянии.
В-шестых, особенности процедуры закупок: медицинские учреждения проводят аукционы в соответствии с федеральным законом 44-ФЗ, и конкуренция заставляет снижать цены лотов по лекарственным формам за счет снижения тарифов на их изготовление. «Индивидуальное производство нельзя запустить по «щелчку», – замечает Наталия Елисеева. – При отсутствии планового изготовления прекращается закупка субстанций, переквалифицируются кадры, меняется порядок использования помещений и оборудования».
Обратный процесс будет сложнее: забывать навыки – к сожалению, проще, чем вновь их восстанавливать. Поэтому и аптечное сообщество, и медицинские вузы сегодня бьют тревогу – велик риск, что искусство экстемпорального изготовления лекарственных средств будет утрачено полностью. Причем в ближайшие годы.
Стерильные препараты и коммунальные платежи
Не добавляет оптимизма и регулярность проверок в рецептурно-производственных аптеках. Аптечное изготовление действительно требует повышенного внимания и дополнительного контроля, однако в условиях ограниченных ресурсов аптека не всегда в состоянии выдержать такую нагрузку.
Говоря о ресурсах, придется вновь вернуться к вопросу о рентабельности. Производственные аптеки, будучи государственными или муниципальными, не являются субъектами малого и среднего предпринимательства, замечает Зинаида Кулешова. Отсюда – полное отсутствие послаблений в налогообложении (а ведь налоговые льготы сегодня необходимы и многим аптекам без РПО). К этому добавляется большая нагрузка на фонд оплаты труда – как уже говорилось, штат аптечной организации, изготавливающей лекарства по индивидуальным рецептам, должен быть достаточно большим. И это тоже необходимость.
Отдельный вопрос – коммунальные платежи. Стерилизация посуды и готовых лекарственных форм, работа автоклавов и сухожировых шкафов – весь рабочий процесс в производственной аптеке требует значительного количества воды и электроэнергии. В результате сумма соответствующих отчислений может доходить до 100 тысяч рублей в месяц.
«Если заложить все расходы в тарифы, суммы станут неподъемными для пациента, – поясняет Зинаида Кулешова. – Раньше выживали за счет лекарственных форм. Но в последнее время ситуация становится все сложнее, в особенности для аптек несетевых. Засилье крупносетевых организаций ставит небольшую аптеку в крайне трудное положение».
Нельзя загонять болезнь в стандарт лечения
«Аптека – важное звено в той цепочке, которая помогает пациенту выздороветь, – говорит Рустам Аглямов, директор аптечной сети в Республике Татарстан. – И один из важнейших моментов в сотрудничестве врача и провизора – нельзя загонять заболевание в стандарт лечения. Некоторые симптомы, например, при гипертонической болезни, будут у каждого, но нужно учитывать и состояние конкретного пациента, и ту обстановку, в которой он живет и трудится. Во многих случаях без индивидуального рецепта лечебный процесс не даст должного эффекта. Но в последние десятилетия мы, увы, теряем производственные аптеки… А ведь аптечная организация без рецептурно-производственного отдела становится, по сути, аптечным магазином».
Со стандартными критериями трудно подходить не только к лечению пациента, но и к работе самой производственной аптеке. Пусть сегодня налоговые льготы и субсидии на оплату коммунальных услуг для нее не предусмотрены, но такое исключение может спасти жизнь тысячам и тысячам наших соотечественников. Как и разрешение приготовить лекарство из препарата заводского производства – если, например, пациент совсем маленький и от одной таблетки ему нужно не больше одной шестнадцатой.
Нельзя допустить, чтобы лекарства экстемпорального изготовления просто-напросто ушли в историю, убежден Александр Петров, член комитета Госдумы по охране здоровья. Решить эту задачу и призван законопроект, о котором было рассказано выше. Хочется верить, что принятие документа произойдет в самое ближайшее время – многие аптечные организации уже сегодня опасаются до этого не дожить…
Продолжит ли «сердце аптеки» биться дальше?
источник: mosapteki.ru