Вместе или врозь?

Вместе или врозь?

Совместимость препаратов – проблема крайне непростая. Нередко пациенту различные врачи назначают несколько ЛС одновременно, плюс он сам закупает препараты по своему разумению. Результат может оказаться печальным, так что о возможной несочетаемости лучше предупредить покупателя заранее.

Нюансы фармакокинетики

Взаимодействие препаратов начинается сразу же после их поступления в организм, причем проблемы возможны еще до того, как действующие вещества попадут в кровь.

• Образование комплексных и хелатных соединений.
Классический пример – антациды и практически все остальные препараты. В подавляющем большинстве случаев наиболее рациональное решение – разнести их по времени приема на 2 часа в любую сторону либо подобрать антацид с другим механизмом действия.

Разберем на практике. Покупатель по рецепту приобретает левофлоксацин, назначенный его родственнику для лечения бактериальной инфекции, присоединившейся к COVID-19. И одновременно хочет купить Фосфалюгель, объяснив, что болеющего «изжога замучила».
Решение: удовлетворяем запрос покупателя, уточнив, что антацид необходимо принять за 2 часа до приема антибиотика или через 2 часа после, в противном случае эффективность лечения инфекции может существенно снизиться.
Пациент уточняет, можно ли принимать одновременно с антибиотиком Гевискон^® или Ренни^®.
Решение: объясняем покупателю, что в случае с Фосфалюгелем инактивация других лекарств происходит из-за контакта с гелем фосфата алюминия, с Гевисконом^® – из-за реакции с карбонатом кальция, как и с Ренни^®, содержащим карбонаты кальция и магния.

Пероральные формы железа нельзя запивать чаем. Эпикатехины, содержащиеся в нем, связывают железо, в результате чего биодоступность элемента падает почти до нуля.

• Смещение рН желудочного содержимого.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) взаимодействуют как минимум со 180 лекарственными средствами, причем в 15 случаях это взаимодействие – критически важное. Например, растет концентрация бензодиазепинов в крови, что приводит к токсическим эффектам. Разнесением по времени в данном случае не обойтись, придется либо корректировать дозировку противосудорожных средств, либо отменять ИПП. Оба решения – в компетенции врача.

• Повреждение слизистой оболочки кишечника.
Длительный прием цитостатиков отражается и на энтероцитах, при этом замедляется всасывание большого числа препаратов, в первую очередь – различных витаминов и минералов. Выход – замена таблетированных ЛП на средства в капсулах или спансулах, так их биодоступность выше.

• Взаимодействие при распределении.
Сорбенты снижают концентрацию в крови абсолютно всех лекарственных средств, с которыми их совместно принимают.

Прокинетики, такие как метоклопрамид, за счет усиления моторики ЖКТ существенно увеличивают концентрацию в крови парацетамола и антибиотиков. Чтобы избежать токсических эффектов, необходимо разносить прием прокинетиков и любых других препаратов на 4 часа в любую сторону.

Сложности фармакодинамики

Модификация фармакологических эффектов одного ЛС под действием другого, не сопровождающаяся изменением его концентрации в крови и связи с молекулами-мишенями, может проявляться двумя основными способами.

• Синергизм. Однонаправленное действие, которое приводит к более сильному суммарному эффекту, чем действие каждого ЛС по отдельности.
• Антагонизм. Одно ЛС угнетает или устраняет часть или все фармакологические эффекты одного или нескольких ЛС.

Не всегда синергизм хорош. Так, кроворазжижающие средства могут действовать на различные звенья свертывающей системы. В результате возможны крайне неприятные последствия, предупредить которые вполне может первостольник.

Разберем на практике. Покупатель рассказывает о том, что перенес инсульт, после чего ему назначили варфарин. Однако он хочет, чтобы реабилитация прошла как можно быстрее и функции вернулись к доинсультному состоянию. Поэтому он выбрал три безрецептурных препарата, о пользе которых прочитал в интернете. Это ацетилсалициловая кислота (АСК) – ее достаточно принимать «по четвертинке в день» и не иметь «густую» кровь, витамин Е, известный антиоксидант, а также гинкго билоба, знаменитое «растение для мозга».
Решение: необходимо отговорить покупателя от этих покупок, объяснив, что все три препарата, как и варфарин, влияют на свертывающую систему крови, но все – по разным механизмам, не мешая друг другу. В результате эффекты накладываются и человек может столкнуться с очень высоким риском кровотечения – такие случаи в клинической практике уже описаны. В качестве альтернативы можно предложить витамины группы В (В₁ + В₆ + В₁₂), цитрат магния, лецитин или альфа-липоевую кислоту. Их также можно считать «лекарствами для мозга», но без влияния на свертывающую систему.

При приеме ингибиторов МАО следует избегать пищи, богатой тирамином: возможен подъем артериального давления из-за активного поглощения тирамина адренергическими нейронами. Под запрет попадают сыры, красное вино, копчености, орехи, авокадо.

Травяная медицина

Один из самых сложных аспектов сочетаемости – фитопрепараты и обычные ЛС. В итоге получается, что лучше выбирать одно из двух направлений: или травы, или таблетки, так как слишком много нюансов. Растение по своей сути – смесь фармакологически активных субстанций, никто никогда не проверял их на взаимодействие между собой и тем более на сочетаемость с «синтетическими» действующими веществами.

Чаще всего имеет значение, как растение влияет на изоферменты цитохрома Р450. Если они ингибируют их работу, концентрация одновременно принимаемых ЛС будет расти с каждой дозой, что приведет к увеличению частоты побочных эффектов, а затем может перейти и в токсические проявления. Классический пример – грейпфрутовый сок. Содержащийся в нем бергамотин работает как ингибитор цитохрома, но об этом не было известно вплоть до XXI века. В 2004 году был описан летальный исход у пациента, принимавшего аторвастатин и запивавшего его большим количеством свежевыжатого грейпфрутового сока. Только в 2006 году удалось идентифицировать бергамотин и разобраться с биохимическими механизмами произошедшего. С тех пор все препараты в обязательном порядке проверяются на совместимость именно с этим соком. Негативные результаты обязательно отражаются в инструкции по медицинскому применению.

Вот краткий перечень возможных последствий применения одного из самых популярных лекарственных растений – зверобоя вместе с другими ЛС:

• повышается антидепрессивный эффект ингибиторов МАО (селегилин, пирлиндол);
• увеличивается риск развития гипертонических кризов на фоне ингибиторов МАО;
• утяжеляются гемолитические реакции и течение «серотонинового синдрома» для флуоксетина, пароксетина, сертралина;
• усиливается фотосенсибилизирующее действие тетрациклинов, сульфаниламидов, тиазидных диуретиков, хинолонов, пироксикама и др.;
• удлиняется сон, вызванный ЛС для общей анестезии и наркотическими анальгетиками;
• укорачивается сон, вызванный барбитуратами;
• снижается концентрация в крови и эффективность антиретровирусной терапии;
• снижается концентрация циклоспорина в крови;
• уменьшается прямой эффект варфарина;
• уменьшаются эффекты стероидных средств.

НПВП и другие

Один из самых популярных классов безрецептурных ЛС – нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол. Самые известные несовместимые пары препаратов представлены ниже.

Разберем на практике. Покупатель приобрел парацетамол и уточняет, можно ли его запивать кофе? Отказываться от кофе он не собирается, но волнуется, что может себе навредить.
Решение. Следует успокоить покупателя и объяснить, что по неизвестному пока что механизму кофеин существенно увеличивает эффективность НПВП и парацетамола. В результате эти лекарства действуют быстрее, дольше и эффективнее. По этой причине кофеин специально включают в некоторые комбинированные анальгетики (Новалгин^®, Мигренол^®, Пенталгин^®, Тетралгин^®, Цитрамон П), которые и можно предложить в качестве альтернативы парацетамолу.

источник: rosapteki.ru