НПВС: нюансы использования

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – самые широко востребованные препараты во многих областях медицины. Как их правильно использовать и как избежать побочных эффектов?

Наш эксперт - терапевт, доцент кафедры клинической фармакологии ВГМА, кандидат медицинских наук Ольга Мубаракшина

Спектр применения НПВС очень широк. Они являются весьма действенными как при острых, так и при хронических заболеваниях, сопровождающихся болями и воспалением. 82% терапевтов и 84% ревматологов регулярно назначают НПВС своим пациентам. При этом очень большой процент пациентов покупают и используют НПВС самостоятельно. Свою популярность данная группа лекарственных средств приобрела благодаря необходимым терапевтическим эффектам:

• обезболивающим,
• противовоспалительным,
• жаропонижающим.

Наиболее частыми показаниями к назначению НПВС являются:

• болевой синдром при заболеваниях суставов и позвоночника, при травмах,
• лихорадка,
• головные боли,
• почечные колики,
• дисменорея,
• послеоперационный болевой синдром.

НПВС-гастропатия

Все НПВС обладают значительным количеством побочных эффектов. Особенно негативно они влияют на желудочно-кишечный тракт.
Сейчас выделяют НПВС-индуцированную гастропатию, которая характеризуется поражением верхних отделов ЖКТ и проявляется повреждениями слизистой оболочки, подтвержденными при эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) и НПВС-ассоциированную диспепсию, проявляющуюся жалобами на боли в области желудка, отрыжку, изжогу и другие проявления, но при  этом на ЭФГДС отсутствуют  видимые повреждения слизистой оболочки ЖКТ.
Наиболее опасным осложнением считается НПВС-гастропатия. Ежегодно растет число госпитализаций и смертей, связанных с осложнениями НПВС-терапии, увеличиваются экономические затраты на их лечение. В подавляющем большинстве случаев язвы и эрозии локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке, однако они могут развиться в любых отделах желудочно-кишечного тракта. Осложнениями этих дефектов являются кровотечение и перфорация.
Нередко наблюдается несоответствие клинической картины и выраженности эндоскопических изменений: у человека практически нет жалоб, а дефекты слизистой очень большие и кровоточат. При этом поражение ЖКТ часто развивается внезапно. Оно может быть спрогнозировано только по совокупности факторов риска.

Защита желудка

Для защиты от НПВС-гастропатии обычно применяют препараты, снижающие кислотность в желудке. Доказали свою эффективность в исследованиях лишь препараты из группы ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол и другие). Антациды и Н2-гистаминоблокаторы недостаточно хорошо снижают кислотность желудочного сока, поэтому менее эффективны. Однако ингибиторы протонной помпы действуют, в основном, в желудке и двенадцатиперстной кишке, в то время как язвенные повреждения могут возникать и в нижележащих отделах кишечника.
Универсальным препаратом, защищающим от негативного действия НПВС и желудок, и кишечник,  является ребамипид (Ребагит). Он стимулирует в ЖКТ выработку простагландинов – естественных факторов защиты слизистой оболочки. При этом Ребагит заметно улучшает кровоснабжение стенок желудка и кишечника, стимулирует выработку слизи, что уменьшает негативное воздействие любых агрессивных факторов. Ребагит хорошо переносится, а также сочетается с другими лекарственными препаратами.

Другие побочные эффекты

Проблемы с органами пищеварения – это еще не все побочные эффекты, которые способны давать НПВС. Отдельные препараты могут плохо влиять на печень и почки. Иногда их прием может сопровождаться проблемами с артериальным давлением, кроветворением.
Некоторые из них (например, индометацин) при длительном применении разрушительно действуют на внутрисуставные хрящи. Все эти факторы врачи учитывают при назначении НПВС конкретным пациентам.

Лекарственные формы НПВС

Большинство популярных НПВС можно использовать не только в виде таблеток и капсул для приема внутрь, но и в мазях, гелях, свечах, а также в растворах для инъекций.
Многие пациенты больше доверяют внутримышечному или внутривенному введению обезболивающих, полагая, что при таком способе использования препарат «эффективнее и меньше влияет на желудок». Однако надо понимать, что более мощный обезболивающий эффект порой обусловлен просто более высокой дозой препарата (в одной ампуле кеторолака - 30 мг, а в одной таблетке - 10 мг). Соответственно, побочные эффекты от введения препаратов в форме инъекций более вероятны. В том числе и негативное влияние на желудок. Ведь механизм возникновения язвенных поражений заключается не в непосредственном негативном действии на слизистую, а в снижении синтеза защитных простагландинов в желудке. По этой же причине от язвенных поражений не застрахованы и те, кто использует НПВС в форме свечей.
Кроме того, при введении внутримышечно некоторые препараты способны давать осложнение - некроз мышечной ткани (например, такой эффект описан для диклофенака). Именно поэтому инъекции НПВС никогда не назначают на длительное время.
Использование местных форм дает меньше побочных эффектов, чем применение препаратов внутрь и парентерально. Однако мази и гели максимально хорошо помогают лишь при поверхностных повреждениях и воспалении мелких суставов (например, кистей рук). Снять боли в тазобедренном суставе, к примеру, они не могут из-за низкой биодоступности и глубокого расположения пораженных тканей.

Правила приема НПВС

• Общий принцип назначения НПВС – минимально коротким курсом в минимально эффективной дозе.
• Даже безрецептурные препараты для снятия болевых ощущений нельзя применять длительно. Если они требуются часто, несколько раз в неделю, необходимо обследование у врача и лечение согласно рекомендациям ревматолога или невролога.
• Обезболивающие препараты не рекомендуется сочетать между собой. Прием одновременно двух или трех анальгетиков не усилит обезболивающий эффект, но резко повысит риск развития побочных эффектов, в том числе язвенных поражений желудка и кишечника.
• Возможно угрожающее жизни язвенное кровотечение.
• При приеме внутрь капсулы или таблетки желательно запивать стаканом или хотя бы 100 мл воды, а не одним-двумя глотками.
• Не рекомендуется сочетать обезболивающие средства с приемом алкогольных напитков. Такая комбинация резко повышает риск негативного действия лекарств на желудок, печень и почки.
• При длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов следует проводить регулярный контроль параметров, отражающих функцию печени, почек, а также показатели периферической крови.