Если весной течёт из носа: современные подходы в лечении ринита

Актуальность проблемы

Аллергический ринит (АР) отличается высокой распространённостью во всём мире (до 32 %) и в нашей стране (10–24 %). Это заболевание не является жизнеугрожающим состоянием, но значительно снижает качество жизни пациентов. АР часто сочетается с другими атопическими проявлениями.

Значение назальных ГКС в терапии АР

Назальные ГКС (НГКС) являются препаратами первой линии при среднетяжелой и тяжёлой форме АР, «золотым стандартом» лечения». На наш взгляд, обзор имеющейся информации о назальных глюкокортикоидах будет полезен не только практикующим врачам, но и работникам первого стола, провизорам.

В таблице 1 приведены сравнительные характеристики разных групп препаратов для купирования основных проявлений аллергического ринита.

Назальные ГКС могут назначаться в качестве монотерапии и в сочетании с пероральными антигистаминными препаратами (АГП). При сравнительном анализе было установлено, что при продолжительной терапии НГКС имеют преимущество перед АГП.

Научные исследования показали, что назальные ГКС затрагивают все звенья патогенеза АР, их лечебное воздействие связано с противовоспалительным и десенсибилизирующим эффектом. Преимуществом этой группы препаратов перед пероральными ГКС служит минимизация риска системного действия на организм.

Для назальных ГКС характерна высокая эффективность, быстрота наступления и продолжительность терапевтического воздействия, высокий профиль безопасности.

Основные действующие вещества в группе НГКС и их свойства

В настоящее время выбор этой группы препаратов достаточно широк. Основные действующие вещества: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона фуроат, флутиказона пропионат, мометазона фуроат. Дозировки и режимы их назначения приведены в таблице 2.

При назначении назальных ГКС проводят комплексную оценку их основных свойств:

• фармакодинамических (сродство к соответствующим рецепторам);
• физико-химических (липофильность);
• фармакокинетических (системная биодоступность).

От степени сродства к ГКС-рецепторам зависит сила действия лекарственного средства; от липофильности — степень и скорость его прохождения через мембраны клеток, достижение ГКС-рецептора, длительность нахождения на слизистой носовой полости; от системной биодоступности — частота развития побочных эффектов, лекарственная переносимость и приверженность к терапии.

При сравнении сродства к ГКС-рецепторам у назальных ГКС прослеживается уменьшение этого показателя по направлению от начала к концу последовательности:

ФФ (флутиказона фуроат) — МФ (мометазона фуроат) — ФП (флутиказона пропионат) — ТРИАМ (триамцинолон) — БУД (будесонид) — ДМ (дексаметазон);

ФП (флутиказона пропионат) — МФ (мометазона фуроат) — БУД (будесонид) > ФЛУ (флунизолид, не зарегистрирован в России) — ТРИАМ (триамцинолон).

Показатели липофильности и растворимости у назальных ГКС соответственно составляют: у МФ — 5,5 и <0,01, у ЦИК (циклесонид) — 5,0 и <0,01, у ФП — 3,89 и <0,01, у БДП (беклометазона дипропионат) — 4,59 и <0,01, у БУД — 2,32 и 16,0.

Самая высокая липофильность отмечается у МФ, ФФ и ФП, что помогает лучшему проникновению и распределению в слизистой и пазухах носа. Эти средства депонируются в тканях, их постепенное высвобождение ведёт к росту продолжительности действия, что даёт возможность использовать данные средства один раз в сутки.

Начальный эффект назальных ГКС проявляется в 1–3 сутки лечения, максимальный — отмечается спустя несколько дней. Разные НГКС имеют разные сроки начального проявления клинического эффекта: мометазона фуроат — 5–7 ч.; флутиказона фуроат — 8 ч.; циклесонид — 10 ч.; флутиказона пропионат, будесонид — 12–24 ч.; триамцинолон — 24 ч.; беклометазона дипропионат — 72 ч..

Клиническая эффективность НГКС

За клиническую эффективность и безопасность НГКС отвечают следующие показатели:

• депозиция (коррелирует с вязкостью, жидкость с низкой вязкостью распределяется до 99 %);
• абсорбция (обусловлена липофильностью и величиной частиц);
• клиренс (между скоростью выведения и вязкостью отмечается обратная зависимость: жидкость с низкой вязкостью быстрее выводится).

Таким образом, идеальным считается интраназальный спрей с суспензией, обладающей одновременно высокой депозицией и вязкостью. Это противоречие преодолимо тиксотропностью НГКС — обратимым снижением вязкости при механическом встряхивании (Па˙с).

Резюмируя, наилучший аппликационный эффект в носовой полости достигается высокой начальной и конечной вязкостью. Это качество лучше выражено у мометазона фуроата: 58,6 (Па˙с), а у беклометазона дипропионата этот параметр равен всего 3,5 (Па˙с).

Из всех назальных ГКС самую низкую биодоступность (менее 0,1 %) имеет мометазона фуроат. Это обеспечивает невысокий риск развития осложнений при его использовании. Диапазон системной биодоступности других НГКС варьирует от <2 % у флутиказона пропионата до 10 % у будесонида, от 44 % у беклометазона до >80 % у дексаметазона.

По итогам системного метаанализа мометазона фуроат имеет высокий профиль безопасности, не провоцирует развитие побочных реакций, свойственных пероральным ГКС, не тормозит работу коры надпочечников, не замедляет рост у детей, безопасен при использовании в период вынашивания ребёнка. Продолжительное применение не приводит к атрофии слизистой носа и пазух.

Геномный механизм состоит в комплиментарном сцеплении ГКС с соответствующими рецепторами в клеточной цитоплазме. Образованный комплекс поступает в ядро, где он стимулирует экспрессию генов, обеспечивающих образование противовоспалительных антигенов.

Внегеномный механизм заключается в прямом подавлении комплексами «ГКС — ГКС-рецептор» факторов транскрипции провоспалительных антигенов.

Из-за того, что у мометазона фуроата превалирует внегеномный механизм, реализация противовоспалительного эффекта происходит раньше, чем у прочих ГКС, с минимальным действием на геном, что обеспечивает его высокий уровень безопасности.

Оценка эффективности НГКС

Несмотря на внедрение новых лекарственных средств, долго не было метода, позволяющего сравнить эффективность использования НГКС. Немецкие учёные предложили применять для этого терапевтический индекс (Therapeutic index — TIX).

Он вычисляется как соотношение суммарной эффективности, рассчитанной по трём основным показателям (соответственно общим баллам назальных и глазных проявлений, общей оценке пациентами) и суммарной безопасности ГКС, определённой по трём показателям (частоте развития эпистаксиса — кровотечений из носа, воздействию на содержание кортизола, побочным явлениям со стороны глаз — росту внутриглазного давления и появлению катаракты).

В таблице 3 продемонстрированы TIX, разработанные на базе обзора результатов 84 исследований, проведённых в отношении 6 действующих веществ.

Все они показали высокую эффективность и безопасность. Самый высокий TIX отмечен у мометазона фуроата. Многочисленные клинические испытания показали его эффективность и безопасность при АР, остром и хроническом риносинусите, гипертрофии аденоидов и среднем отите у детей с 2‑х летнего возраста. Безопасность подтверждена не только научно-исследовательским путём, но и в результате практического применения мометазона фуроата >20 лет.

Рекомендуемая доза при аллергическом рините — 50 мкг в каждый носовой ход однократно в течение 1–6 месяцев и больше. Она позволяет купировать проявления заболевания на сутки.

Заключение

Назальные ГКС рекомендуют в терапии АР как препараты первой линии. Они просты в применении, эффективны и безопасны. Такое сочетание способствует повышению приверженности пациентов к лечению.

Клинические исследования и практический опыт применения подтверждают высокую эффективность и безопасность мометазона фуроата. Об этом говорят объективные показатели и субъективное мнение самих пациентов.

источник: www.katrenstyle.ru