Лепра, проказа, болезнь Хансена — новое в лечении

Лепра — хроническое инфекционное заболевание из группы микобактериозов, которое отличается продолжительным инкубационным периодом и рецидивирующим течением. Несмотря на применение эффективной схемы антибиотикотерапии и устранение угрозы эпидемии лепры, по всему миру продолжают ежегодно выявляться новые случаи заболевания, поэтому перспектива полной ликвидации болезни ставится под сомнение.

Лепра, она же проказа или болезнь Хансена, носит системный характер и поражает производные эктодермы — кожные покровы, слизистые оболочки и периферическую нервную систему. Несмотря на то, что распространённость лепры в мире стабильно снижается, в Бразилии — одной из шести стран с наиболее высокой распространённостью — ежегодно диагностируется более 30 тысяч новых случаев заболевания.

А. А. Кубанов и соавторы в статье «Современный взгляд на лепру» отмечают, что значимую роль в распространении заболевания играет миграция населения. В Европе большинство случаев лепры регистрируются у беженцев из других государств. В России эндемичным регионом по лепре является Астраханская область, хотя последние десятилетия больные лепрой были выявлены и в других субъектах Российской Федерации: в Сибири, на Северном Кавказе и Дальнем Востоке. Благодаря внедрению комплекса мероприятий, заболеваемость лепрой в России носит устойчивый спорадический характер, однако необходимо усиление контроля за обязательным обследованием на лепру прибывающих в страну иностранных граждан.

Что такое лепра?

Возбудителями лепры являются Mycobacterium leprae (M. leprae) и Mycobacterium lepromatosis (M. lepromatosis). M. leprae относится к семейству Mycobacteriaceae и является кислото- и спиртоустойчивой бактерией, которая может длительное время сохранять жизнеспособность при низких температурах и высушивании. Данному микроорганизму свойственен крайне медленный рост, который зачастую нехарактерен для бактерий (одно деление продолжается приблизительно 12 суток). Возбудитель заболевания является облигатным внутриклеточным паразитом. M. leprae способна продолжительно персистировать в макрофагах человека, что обеспечивается взаимодействием различных механизмов (антигенная изменчивость и пр.). Именно поэтому пациенты, выписанные из лепрозориев на амбулаторное лечение с персистирующими формами лепры, могут быть источником заражения.

Второй возбудитель лепры — M. lepromatosis, который является некислотоустойчивой бактерией и вызывает преимущественно тяжёлый диффузный лепроматозный тип лепры. От других инфекционных заболеваний лепру отличает длительный инкубационный период, который варьируется от 2–3 месяцев до 50 лет (в среднем составляя 4–6 лет).

Общепризнан воздушно-капельный путь передачи инфекционных агентов, заражение происходит в результате длительного тесного общения с больным, не получающим лечения. Однако не исключаются другие пути заражения — через укусы кровососущих насекомых и повреждённые кожные покровы.

В практической деятельности различают лепроматозный и туберкулоидный тип лепры, а также пограничный тип, который в дальнейшем может трансформироваться в одну из первых двух форм.

О механизмах трансмиссии лепры известно, что микобактерии проникают в клетки эндотелия и оседают в Шванновских клетках нервов кожи, к которым имеют тропизм, где в дальнейшем происходит долговременный период их адаптации и размножения. Однако авторы отмечают, что до сих пор остаётся неизвестным, как колонизация Шванновских клеток микобактериями лепры приводит к распространению инфекции в другие ткани.

Клинические проявления заболевания определяются типом лепрозного процесса. Туберкулоидная форма лепры протекает более доброкачественно по сравнению с лепроматозной формой.

Туберкулоидный тип

При туберкулоидном типе поражаются преимущественно кожа и периферическая нервная система; внутренние органы поражаются реже. Поражение кожных покровов характеризуется резко очерченными депигментированными пятнами, напоминающими проявления витилиго, либо асимметричными яркими красновато-синюшными пятнами с бледным центром и плоскими полигональными фиолетовыми узелками по периферии. Узелки зачастую сливаются с формированием несколько возвышающегося валика. По мере увеличения бляшек центральная часть её становится депигментированной и атрофичной. Размеры бляшек могут варьировать от одного до десятков сантиметров в диаметре.

В некоторых случаях на коже образуются саркоидоподобные бугорки с тенденцией к группировке. Поражение придатков кожи характеризуется выпадением волос и нарушением потоотделения в области поражённых участков. Для туберкулоидного типа лепры характерно раннее поражение периферической нервной системы с формированием расстройств чувствительности (болевой, температурной и тактильной). Полиневриты при туберкулоидной форме характеризуются более благоприятным течением, чем полиневриты при лепроматозной форме. Описаны случаи редкой формы туберкулоидной лепры с изменениями периферических нервов, вызванного образованием гранулём, которая приводит к локальной болезненности или нарушению чувствительности.

Лепроматозный тип

Лепроматозный тип лепры является более тяжёлой формой заболевания, при которой наблюдается поражение кожных покровов, нервной системы, слизистых оболочек и внутренних органов. Характерным признаком поражения кожи является появление многочисленных симметрично расположенных мелких красноватых пятен с фиолетовым оттенком. С течением времени их цвет меняется на буроватый или медный. Локальная чувствительность в области высыпаний на ранних стадиях болезни не нарушается. Постепенно на разгибательной поверхности конечностей и лице формируются массивная инфильтрация. Очаги поражения могут сопровождаться выпадением волос, гипо- или ангидрозом. В процесс вовлекается также подкожная жировая клетчатка с образованием узлов — лепром.

При лепроматозном типе лепры поражается как периферическая, так и центральная нервная система с развитием невротических расстройств, реже — психозов и поражений по типу невритов и полиневритов. Больным свойственны невралгии, гиперестезии, парестезии, неадекватное или замедленное реагирование на раздражение, аналгезия. На фоне трофических нарушений развивается процесс мутиляции кистей и стоп. Поражение внутренних органов характеризуется неспецифическими изменениями в печени, лёгких, селезёнке и нарушением функции некоторых желез внутренней секреции. Описана также редкая форма лепроматозного типа лепры, проявляющаяся бородавчатым кератозом. На сегодняшний день было зарегистрировано только 25 случаев такой формы болезни.

При недифференцированной форме лепры специфические высыпания отсутствуют. Для данной формы характерно появление небольшого количества бледных пятен различной величины с нечёткими границами, а также поражение периферической нервной системы по типу полиневрита. Как правило, выявить возбудителя у этой категории лиц удаётся крайне редко.

При развитии обострений лепрозного процесса форма заболевания может меняться. Несмотря на множество клинических проявлений лепры, окончательная постановка диагноза не всегда является простой задачей, так как отсутствуют патогномоничные клинические признаки заболевания.

Диагностика

При диагностике учитывают данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном регионе, контакты с больными лепрой), объективного осмотра (обращают внимание на характер и длительность существования высыпаний, наличие признаков нарушений периферической иннервации).

Общепринятым лабораторным методом диагностики лепры считается бактериоскопическое исследование. Соскобы для исследования берут с очагов поражения на коже и слизистой оболочке носа путём лёгкого поскабливания. Однако бактериоскопическое исследование имеет очень низкую чувствительность, особенно у больных с промежуточной или туберкулоидной формой поражения.

Лепроминовая реакция (проба Митсуды) является показателем способности хозяина поддерживать в своём организме клеточный иммунитет к M. leprae. Не всегда является достоверной, а также имеет технические трудности, связанные с получением лепромина и его внутрикожным введением.

Для серологической диагностики лепры применяют реакцию связывания комплемента и реакцию непрямой гемагглютинации. Однако невозможно однозначно трактовать полученные в ходе серологической диагностики результаты, вследствие наличия антигенной персистенции, и при отсутствии клинических проявлений болезни могут обнаруживаться так называемые «следовые» антитела.

Наиболее чувствительным методом диагностики, позволяющим определять M. leprae, является полимеразная цепная реакция (ПЦР). ПЦР на данный момент считается наиболее перспективной из прямых диагностических методик, применяется для диагностики любого типа лепры и позволяет выявлять заболевание на ранней стадии.

Авторы отмечают, что используемые в настоящее время традиционные методы диагностики не всегда позволяют подтвердить диагноз лепры на ранних стадиях заболевания. При этом эффективность лечебных и профилактических мероприятий определяется возможностью ранней диагностики. В мире постоянно регистрируются новые случаи лепры, поэтому актуальным вопросом остаётся разработка и внедрение новых, более точных и доступных для широкого использования, методов диагностики.

Терапия

Лечение заболевания стандартизовано ВОЗ в 1981 г. . Комбинированная лекарственная терапия включает в себя использование трёх основных препаратов: дапсон, рифампицин и клофазимин. Установленная продолжительность курса лечения — 6 месяцев для мультибациллярных форм лепры и 12 месяцев для олигобациллярных. Дапсон назначается в дозировке 100 мг для взрослых один раз в день, рифампицин в дозировке 600 мг один раз в месяц, клофазимин в дозировке 300 мг один раз в месяц. Для лечения детей применяются более низкие дозы препаратов. В случае невозможности применения одного или двух препаратов из вышеперечисленных существуют схемы лечения с применением фторхинолонов, которые также показали свою эффективность в отношении M. leprae.

А. А. Кубанов и соавторы подчёркивают, что выявление источников заражения и выполнение назначенного курса комбинированной лекарственной терапии считаются главными принципами стратегии последующего снижения распространённости лепры. Однако комбинированная лекарственная терапия не исключает возможность развития резистентности к противолепрозным препаратам. Ввиду длительности терапии нередко пациенты иногда не соблюдают схему лечения. Также из трёх препаратов, входящих в состав схем комбинированной лекарственной терапии, на территории Российской Федерации зарегистрированы только два — дапсон и рифампицин, что осложняет применение стандартизированных схем терапии. Поэтому актуальными представляются разработка отечественных аналогов лекарственных препаратов, совершенствование существующих методов терапии и поиск новых схем лечения, которые позволили бы уменьшить длительность терапии, повысить приверженность пациентов к лечению, а также снизить резистентность к противолепрозным препаратам.

Таким образом, своевременная диагностика лепры и профилактика распространения являются серьёзной и актуальной проблемой для мирового здравоохранения. В Российской Федерации, в соответствии с существующим порядком, установленным на законодательном уровне, для контроля над распространением заболеваний среди населения, нерезидентам Российской Федерации необходимо пройти медицинское освидетельствование в медицинских организациях. Однако данная процедура освидетельствования осложнена отсутствием комплексной методологической платформы. Авторы подчёркивают, что несмотря на снижение распространённости лепры, необходимо усиление контроля за обязательным обследованием на лепру прибывающих в страну иностранных граждан, а также разработка отечественных аналогов лекарственных препаратов и поиск новых схем лечения больных лепрой.

источник: www.katrenstyle.ru